ALLA PROVINCIA DI ASTI
SERVIZIO PROGRAMMAZIONE E GESTIONE DELLA VIABILITA’
Ufficio Concessioni 	
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Oggetto: Domanda di Revoca Autorizzazione/Nulla Osta stradale stradale del  ______________ prot.n. ___________

Pratica  n._____________ rilasciata  per ____________________________________________________________

Il  sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________

nato/a in ________________________________________________il ____________________________________

C.F._____________________________________

residente in ___________________________________________Prov.______________ Cap.n. _________ Via 

_______________________________________________________________ Tel._________________________ 

 e-mail:_____________________________________ pec: _____________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci o falsità in atti
D I C H I A R A
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà)

sotto la propria personale responsabilità di voler revocare l’autorizzazione/nulla osta stradale del ________________ 

prot.n. _________________________ pratica n. ______________________  rilasciata per 

__________________________________________________________________________________ sita sulla  

Sp. n. _______________________________ al km__________________ lato _______________ Comune di 

_____________________________________ in quanto (specificare le motivazioni):

____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Documenti allegati:

_________________________________________________________________________________;

Data ________________________		Il richiedente	_______________________________

(allegare copia di un valido documento di riconoscimento – fronte e retro)

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data ________________________			Firma _________________________________________

meda\K:\011\UFFICIO CONCESSIONI_TRASPORTI ECCEZIONALI\Modulistica_Concessioni opere permanenti\Domanda per revoca opere permanenti.doc