marca da bollo euro 16,00 - n.___________________________ ai sensi dell’art.3 comma 2 del D.M. 10/11/2011 – G.U. 267 del 16/11/2011

ALLA PROVINCIA DI ASTI				
SERVIZIO PROGRAMMAZIONE E GESTIONE DELLA VIABILITA’ 
Ufficio Concessioni 	
Sede: Piazza Alfieri, 33 – 14100 ASTI AT - C.F.: 80001630054 – 
Telefono: 0141 433393 – 0141 433238 – orario contatti:  martedì e giovedì dalle ore 09:00 alle ore 13:00 
Orario di apertura al pubblico: martedì e giovedì dalle ore 09:00 alle ore 13:00 previo appuntamento
pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it -  e-mail: concessioni@provincia.asti.it 
Sito web: www.provincia.asti.it

Oggetto: Richiesta rilascio Autorizzazione/Nulla Osta stradali per opere permanenti 

Il  sottoscritto/a _________________________________________________________________________________

nato/a in ___________________________________________________il ____________________________________

C.F.___________________________

residente in __________________________________________________Prov.______________ Cap.n. _________

Via _____________________________________________________________________________________________

IN QUALITA’ DI:

 PROPRIETARIO         LEGALE RAPPRESENTANTE         AMMINISTRATORE

Ditta/Condominio________________________________________________________________________________

con sede in ________________________________________________Prov.___________ Cap. n._____________

 Via______________________________________________________________ tel. ____________________________

C.F._________________________________________ o P.IVA ________________________________

Telefono: __________________________________
e-mail: ____________________________________
PEC: ______________________________________

CHIEDE IL:	

 RILASCIO AUTORIZZAZIONE/NULLA OSTA PER :

 INSTALLAZIONE IMPIANTI PUBBLICITARI PERMANENTI

a)Insegne n.________  luminose  non luminose  a muro  su palo  a bandiera

dimensioni m.__________ x m.__________
dimensioni m.__________ x m.__________

b)Cartelli pubblicitari	n._______			dimensioni m._______ x m.______;

c)Segnali di servizio	n._______			dimensioni m._______ x m.______;

Nota: Le istanze per impianti pubblicitari permanenti: insegne e cartelli pubblicitari devono essere presentate allo Sportello Unico per le Attività Produttive (SUAP) del Comune in cui sarà installata la pubblicità.

 OCCUPAZIONI DI SUOLO PUBBLICO

Tende n._______		Sup.Occupata m._______ x m.________= mq__________;

Chioschi			Sup.Occupata m._______ x m.________= mq__________;

Altro (specificare tipologia di occupazione)______________________________________________________________; 

 MANOMISSIONE DI SUOLO PUBBLICO

Scavo per allacciamento __________________________________________________________________________; 

Scavo per posa condotta__________________________________________________________________________; 

Altri casi (specificare tipologia di manomissione)_________________________________________________________ ;

 OPERE REALIZZATE NELLA FASCIA DI RISPETTO
1)

Apertura nuovo accesso carraio:

Modifica e Regolarizzazione accesso carraio esistente: 	

Regolarizzazione accesso carraio esistente: 

secondo la tipologia di accesso di seguito riportata:

civile abitazione  agricolo  terziario **  distributore carb.  grandi insediamenti *
Nota:
(*) grandi insediamenti =  insediamenti commerciali o industriali di superficie complessiva (coperta e scoperta) superiore a 5.000 mq;
(**) terziario = (industriale, artigianale, commerciale, etc…) sono comprese tutte le tipologie di occupazione non riportate nelle precedenti voci

Dimensioni accesso: apertura m.______________   x m1.(largh. convenzionale) = m._____________;

2) Recinzione (specificare la tipologia: rete metallica plastificata, rete + paletti zincati, muretto + rete, pannelli prefabbricati, ..) con: ____________________________________________________________________________

lunghezza m.________		altezza m.________	distanza dal confine m.__________;

3) Scarico reflui civili depurati nel fosso stradale;

4) Scarico acque meteoriche nel fosso stradale

5) Specchio parabolico n._______________;

6) Altri casi (specificare tipologia di intervento): ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Comune di: _____________________________________________________________________

Foglio di mappa: ____________  Particella n.: ____________ Sub: ______

Localizzazione: a lato della Strada Provinciale n. _________________________________

Tratto di intervento:  *Dal km: __________________ Al km: ____________________ *Lato: ☐ DX ☐ SX 

Richiede inoltre il rilascio dell’atto autorizzativo sotto la seguente forma:
⁭ in originale, formato digitale, inviato in via telematica (PEC);
⁭ in copia conforme all’originale, in formato cartaceo;

Allegati:

Per opere permanenti (accessi, recinzione…):

 Marca da bollo da € 16,00  n.______. Nel caso di presentazione di istanza telematica: inserire il numero identificativo seriale della marca da bollo utilizzata, nonché annullare la stessa conservandone l’originale. (da scrivere sull’istanza: marca da bollo n.__________ ai sensi dell’art.3 comma 2 del D.M. 10/11/2011 – G.U. 267 del 16/11/2011);
 Fotocopia documento identità;
 Visura catastale ed estratto di mappa catastale (scala 1/2000) dalla quale risulta 	l’ubicazione delle opere;
 Particolare planimetrico quotato, in scala, della proprietà interessata e delle opere da 	eseguire;
 Sezioni trasversali della strada provinciale con i lavori e le opere previste;
 Relazione illustrativa ;
 Documentazione fotografica
 ricevuta di pagamento di :   € 70,00 per opere permanenti (recinzioni, opere in fascia di rispetto …) esclusi i passi carrabili -  € 70,00 + € 20,00 per ogni accesso autorizzato di civile abitazione -  € 150,00 + € 20,00 per ogni accesso autorizzato per  grandi insediamenti – terziario e distributori di carburante -   € 10,00 per accessi agricoli -   € 10,00 + € 20,00 per ogni accesso autorizzato a destinazione agricola -   € 60,00 per pubblici servizi (condotte – allacciamenti ..), delle spese di istruttoria da versare ai sensi dell’art.19 del Regolamento del Codice della Strada da eseguirsi  nei confronti della Provincia di Asti attraverso il canale Pago Pa  – pagamenti Online - andando sul sito della Provincia di Asti - www.provincia.asti.it - sezione Pago Pa – pagamenti Online – accedi al servizio – Pagamenti spontanei e selezionare la tipologia di pagamento; Oppure con versamento/bonifico presso c/c bancario: Banca Cassa di Risparmio di Asti – sportello Centrale Tesoreria Enti – Via Brofferio 11 – 14100 Asti, IBAN:  IT94S0608510316 000000006109 indicando la seguente causale: richiesta rilascio autorizzazione per ____________;

Per pubblicità permanente (cartelli pubblicitari, insegne di esercizio, segnali di servizio):

 planimetria, con indicazione della strada e del luogo dove si desidera installare la pubblicità nonchè la relativa documentazione fotografica;
 bozzetto in scala (dimensioni, forma e colori) con il testo della pubblicità o la fotografia della pubblicità; 
 autodichiarazione, redatta ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000, che attesti che il manufatto da collocare (da presentare per cartelli pubblicitari ed insegne di esercizio):
a.	 è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità;
b.	non rientra nell’ambito e in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico;
 ricevuta di pagamento  delle spese di istruttoria di :   € 160,00 (fissi)  + € 30,00 per ogni segnale di servizio (freccia) autorizzato  -    da versare ai sensi dell’art.19 del Regolamento del Codice della Strada da eseguirsi  nei confronti della Provincia di Asti attraverso il canale Pago Pa  – pagamenti Online - andando sul sito della Provincia di Asti - www.provincia.asti.it - sezione Pago Pa – pagamenti Online – accedi al servizio – Pagamenti spontanei e selezionare la tipologia di pagamento; Oppure con versamento/bonifico presso c/c bancario: Banca Cassa di Risparmio di Asti – sportello Centrale Tesoreria Enti – Via Brofferio 11 – 14100 Asti, IBAN:  IT94S0608510316 000000006109 indicando la seguente causale: richiesta rilascio autorizzazione per ____________;

	 Eventuale esenzione o agevolazione: 	______________________________________________________________;

	 passo carrabile a raso: barrare la casella per rilascio del cartello di Passo Carrabile Fig.II 78 art.120 DPR 495/92;

		 altro ______________________________________________________________;

Data ___________________________                              Il richiedente _____________________________________________

Il________ sottoscritt _ ______________________ delega il Sig. _________________________________ ad intrattenere, per suo conto e nome, i rapporti telematici compresa la ricezione dell’autorizzazione/concessione/nulla osta, al seguente Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC):

________________________________________________________________________________________________.
A tale scopo si allega fotocopia del documento di identità del sottoscritto delegante.

Data ___________________			firma ________________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento europeo 679/2016 e del d.lgs 196/03.
Il trattamento avverrà esclusivamente per finalità relative alla gestione delle entrate tributarie ed extratributarie della Provincia di Asti ed eventuali comunicazioni e corrispondenza. I dati personali sono e saranno trattati nel rispetto della citata Legge sia con sistemi informatizzati che cartacei. I dati potranno essere comunicati ad organizzazioni terze (collegate all'Ente per la gestione del Canone). In qualsiasi momento il contribuente potrà accedere liberamente ai propri dati per aggiornarli, modificarli o integrarli.
Dichiaro di aver ricevuto idonea informativa ed autorizzo con la presente il trattamento dei dati.
 
Data _______________________________________					Firma ____________________________________________

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