DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

Il sottoscritto ___________________________________________________ in qualità di ___________________________________________________________ della Ditta/Impresa agricola_____________________________________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________________ proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l’autorizzazione in oggetto, in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 495/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,

dichiara sotto la propria responsabilità che:

 la copia del documento di ___________________________________________________ (circolazione o del certificato di idoneità tecnica alla circolazione con annesso allegato tecnico o di altro documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale per la Motorizzazione) allegato alla presente domanda è conforme all’originale.

 di avere verificato la percorribilità delle strade entro gli ambiti territoriali richiesti, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, nel caso di sagome eccedenti quelle previste dall’articolo 61 del codice;

 la/e macchina/e agricola/e utilizza un allestimento che non comporta il superamento dei limiti di massa previsti dall’art.104 comma 8 per cui non viene versato indennizzo d’usura.

 la/e macchina/e agricola/e utilizza un allestimento che comporta il superamento dei limiti di massa previsti dall’art.104 comma 8 solo dal _____________ al ______________ per cui viene corrisposto un indennizzo d’usura solo per tale periodo (minimo quattro mesi).

Luogo e Data _______________________

						Firma __________________________________
						(da allegare copia fotostatica non autenticata di un documento
 di identità del sottoscrittore)