Spazio  riservato per l’applicazione e l’annullamento dei valori bollati		
Alla Provincia di Asti – Servizio Programmazione e Gestione della Viabilità
UFFICIO CONCESSIONI - TRASPORTI ECCEZIONALI – COMPETIZIONI SPORTIVE E PATRIMONIO STRADALE

Dichiarazione di pagamento dell’imposta di bollo per la richiesta e per il rilascio del provvedimento finale 

Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 26/10/1972 n.642 e dell’art.3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011

Il sottoscritto	
Cognome Nome	Codice Fiscale	

in relazione all’istanza presentata in data 	
Data presentazione istanza	Oggetto dell'istanza	

Valendosi della facoltà prevista dall’articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n.445 e dell’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazione non veritiere e di falsità in atti 
DICHIARA
  che la  seguente marca da bollo è stata utilizzata per la richiesta di autorizzazione e/o nulla osta stradale:

Numero seriale marca da bollo	Data/Ora	Importo Bollo	Causale di annullamento	

  che la  seguente marca da bollo è stata utilizzata per il rilascio del provvedimento finale:

Numero seriale marca da bollo	Data/Ora	Importo Bollo	Causale di annullamento	

   di impegnarsi a conservare l'originale della/e marca da bollo annullata/e (in caso presentazione e rilascio dell’atto in forma telematica) o a consegnare all’ente l’originale da apporre sull’atto (in caso di rilascio dell’atto in forma cartacea)

Elenco degli allegati : 

   copia del documento d’identità (da non allegare se l’istanza è presentata in modalità telematica o se la firma è apposta in di fronte a un pubblico ufficiale);

   altri allegati (specificare):

Luogo	Data	Il dichiarante	
I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003 n.196).