ALLA PROVINCIA DI ASTI				
SERVIZIO PROGRAMMAZIONE E GESTIONE DELLA VIABILITA’ 
UFFICIO CONCESSIONI - TRASPORTI ECCEZIONALI – COMPETIZIONI SPORTIVE
E PATRIMONIO STRADALE
PIAZZA ALFIERI N.33-14100  ASTI 
orario al pubblico: martedì e giovedì dalle ore 09,00 alle ore 13,00 – tel. 0141 433393
pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it  - e-mail: concessioni.trasporti@provincia.asti.it

Il  sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________________

nato/a in _____________________________________________________________il ____________________________________

C.F.__________________________________________________

residente in ___________________________________________________Prov.__________________ Cap.n. _________________
Via _______________________________________________________________________________________________________
IN QUALITA’ DI:

 TITOLARE         LEGALE RAPPRESENTANTE         AMMINISTRATORE della ditta

(Denominazione sociale)______________________________________________________________________________________

con sede in _________________________________________________Prov.________________________ Cap. n._____________

 Via_______________________________________________________________________________________________________

P.IVA _____________________________________________________

Telefono: __________________________________
indirizzo email: _____________________________
PEC: ______________________________________

DICHIARA 

che la copia della carta di circolazione/scheda tecnica allegata alla presente relativa ai mezzi:

___________________________________________________________________ targa ________________________________

___________________________________________________________________ targa ________________________________

___________________________________________________________________ targa ________________________________

___________________________________________________________________ targa ________________________________

è/sono perfettamente conforme/i all’originale.

Data ______________________________

						Firma ____________________________________________________
Allegati:
-	fotocopia documento di identità del richiedente

K:\UFFICIO CONCESSIONI_TRASPORTI ECCEZIONALI\Modulistica_concessioni_trasporti\Dichiarazione sostitutiva.doc