Modulo da compilare ed allegare alla domanda di autorizzazione per transito macchina agricola targata _________

 Macchina Agricola 
Semovente

 Macchina Agricola
Semovente con attrezzi
portati o semiportati

 Macchina Agricola
Operatrice Semovente

Marca:_____________________________________________________________________________;

Tipo:______________________________________________________________________________;

Telaio:_____________________________________________________________________________;

Targa:_____________________________________________________________________________;

Lunghezza mt.:		_____________;	

Larghezza mt:		_____________;	

Altezza mt.:		_____________;	

Massa ton.:		_____________;	

Sbalzo anteriore mt.:	_____________;	

Sbalzo posteriore mt.:	_____________;	

 Rimorchio Agricolo

 Macchina Agricola Operatrice Trainata

Marca:_____________________________________________________________________________;

Tipo:______________________________________________________________________________;

Telaio:_____________________________________________________________________________;

Targa:_____________________________________________________________________________;

Lunghezza mt.:		_____________;	

Larghezza mt:		_____________;	

Altezza mt.:		_____________;	

Massa ton.:		_____________;	

il veicolo o complesso veicolare (compreso il carico) avrà le seguenti dimensioni massime:

Lungh. m. __________ Largh. m. __________ Altezza m.___________ Peso t._________

Luogo e Data ______________________

						Timbro e Firma___________________________________