ALLA PROVINCIA DI ASTI				
SERVIZIO PROGRAMMAZIONE E GESTIONE DELLA VIABILITA’
UFFICIO CONCESSIONI – TRASPORTI ECCEZIONALI –
COMPETIZIONI SPORTIVE E PATRIMONIO STRADALE
Piazza Alfieri, 33 – 14100 ASTI AT - C.F.: 80001630054
Orario al pubblico : martedì e giovedì  dalle ore 09:00 alle ore 13:00 – tel. 0141 433393
Pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it – e-mail: concessioni.trasporti@provincia.asti.it

Oggetto: Richiesta rilascio Autorizzazione/Nulla Osta stradali per occupazione temporanea e/o pubblicità temporanea (n.b.: la richiesta deve essere trasmessa almeno 15 (quindici) giorni  prima della data di inizio occupazione).

Il  sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________________

nato/a in _____________________________________________________________il ____________________________________

C.F.____________________________________________

residente in _______________________________________________________________Prov.______________ Cap.n. _________

Via ________________________________________________________________________________________________________

Tel.________________________e-mail_________________________________ pec: _____________________________________

IN QUALITA’ DI:

 PROPRIETARIO         LEGALE RAPPRESENTANTE         AMMINISTRATORE

Ditta/Condominio__________________________________________________________________________________

con sede in ____________________________________________________Prov.___________ Cap. n._____________

 Via_____________________________________________________________________________________________ 

CF. ____________________________________ o P.IVA ___________________________________

Tel.________________________e-mail_________________________________ pec: _____________________________________

CHIEDE IL:

 RILASCIO AUTORIZZAZIONE/NULLA OSTA PER OCCUPAZIONE TEMPORANEA

 PROROGA AUTORIZZAZIONE/NULLA OSTA PER OCCUPAZIONE TEMPORANEA N._______________ DEL ___________________

 INSTALLAZIONE IMPIANTI PUBBLICITARI TEMPORANEI

Palina/e pubblicitaria/e n.________			dimensioni m._______ x m.______

periodo di occupazione dal __________________	al _____________________

Cartello/i pubblicitario/i n.________			dimensioni m._______ x m.______

periodo di occupazione dal __________________	al _____________________

Striscione/i pubblicitario/i n.________			dimensioni m._______ x m.______

periodo di occupazione dal __________________	al _____________________

 OCCUPAZIONI TEMPORANEE DI SUOLO PUBBLICO CON

 Cantiere di lavoro per la messa a dimora o manutenzione di condutture- cavi ed impianti in genere destinati all’esercizio o alla manutenzione di impianti di erogazione pubblici servizi

	Sup.Occupata m.__________ x m.______________= mq_______________

periodo di occupazione dal ____________________	al ___________________________ per gg/ore___________

 Cantiere per lavori edili di________________________________________________________________________

	Sup.Occupata m.__________ x m.______________= mq_______________

periodo di occupazione dal ____________________	al ___________________________ per gg/ore___________

 Ponteggio per l’esercizio di lavori edili e/o tinteggiatura 

	Sup.Occupata m.__________ x m.______________= mq_______________

periodo di occupazione dal ____________________	al ___________________________ per gg/ore___________

Altro (specificare)_________________________________________________________ 

	Sup.Occupata m.__________ x m.______________= mq_______________

periodo di occupazione dal ____________________	al ___________________________ per gg/ore___________

nel Comune di ________________________________________________________________________________

fg.di mappa ____________particella n.__________ sub______ a lato della Strada Provinciale

n.___________________________________________________________________________________________ 

*dal km_________________*al Km__________________  * lato  DX        SX (*dato facoltativo)

Richiede inoltre il rilascio dell’atto autorizzativo sotto la seguente forma:

 in originale, formato digitale, inviato in via telematica (PEC);
 in copia conforme all’originale, in formato cartaceo;

Allegati:
 Marca da bollo da € 16,00  n.______. Nel caso di presentazione di istanza telematica: inserire il numero identificativo seriale della marca da bollo utilizzata, nonché annullare la stessa conservandone l’originale. (da scrivere sull’istanza: marca da bollo n.__________ ai sensi dell’art.3 comma 2 del D.M. 10/11/2011 – G.U. 267 del 16/11/2011);
 Visura catastale ed estratto di mappa catastale (scala 1/2000) per l’identificazione dell’area di occupazione 
 Pubblicità temporanea: planimetria catastale ove sia riportata la posizione nella quale si richiede l’autorizzazione all’installazione e il bozzetto in scala (dimensioni, forma e colori) con il testo della pubblicità o la fotografia della pubblicità;
 Fotocopia documento identità;
 documentazione fotografica;
 altro ______________________________________________________________;
 ricevuta di pagamento di :   € 35,00 per occupazioni temporanee -  € 50,00 per pubblicità temporanea per ogni singola domanda, delle spese di istruttoria da versare ai sensi dell’art.19 del Regolamento del Codice della Strada da eseguirsi  nei confronti della Provincia di Asti attraverso il canale Pago Pa  – pagamenti Online - andando sul sito della Provincia di Asti - www.provincia.asti.it - sezione Pago Pa – pagamenti Online – accedi al servizio – Pagamenti spontanei e selezionare la tipologia di pagamento; Oppure con versamento/bonifico presso c/c bancario: Banca Cassa di Risparmio di Asti – sportello Centrale Tesoreria Enti – Via Brofferio 11 – 14100 Asti, IBAN:  IT94S0608510316 000000006109 indicando la seguente causale: richiesta rilascio autorizzazione per occupazione temporanea e/o pubblcità temporanea;

Data ________________________                     Il richiedente ________________________________

Il________ sottoscritt _ ______________________ delega il Sig. _________________________________ ad intrattenere, per suo conto e nome, i rapporti telematici compresa la ricezione dell’autorizzazione/concessione/nulla osta, al seguente Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC):______________________________________________________. A tale scopo si allega fotocopia del documento di identità del sottoscritto delegante.

Data ___________________			firma ________________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento europeo 679/2016 e del d.lgs 196/03.
Il trattamento avverrà esclusivamente per finalità relative alla gestione delle entrate tributarie ed extratributarie della Provincia di Asti ed eventuali comunicazioni e corrispondenza. I dati personali sono e saranno trattati nel rispetto della citata Legge sia con sistemi informatizzati che cartacei. I dati potranno essere comunicati ad organizzazioni terze (collegate all'Ente per la gestione del Canone). In qualsiasi momento il contribuente potrà accedere liberamente ai propri dati per aggiornarli, modificarli o integrarli.

Dichiaro di aver ricevuto idonea informativa ed autorizzo con la presente il trattamento dei dati.
 
data ________________________					Firma ________________________________________________________________________

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