modello da compilare tassativamente in ogni sua parte,
a pena di rigetto per irricevibilitá

Servizio Ambiente Provincia di Asti
Pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it

OGGETTO: D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R – Comunicazione  ex. Art 6 - Perforazioni finalizzate al controllo.

Il sottoscritto ________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di _________________________________ del _______________________________________________________
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________

COMUNICA

Che intende realizzare una perforazione finalizzata all’abbassamento della falda in Comune di _______________ Loc. ____________________ Foglio ___________ P.___________________ di proprietá del sig. ___________________________________ residente in _____________________ Via ___________________________ n. _____.
L’inizio dei lavori è previsto per il giorno __/__/______.
A tal fine si allega:
a) Relazione tecnica generale
b) progetto delle perforazioni da realizzare
c) cartografia idonea ad individuare la localizzazione della perforazione (C.T.R. 1:10.000 e planimetria catastale)

Il sottoscritto si impegna a trasmettere entro 30 giorni dall’esecuzione dei lavori la stratigrafia dei terreni attraversati.

Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000

lí _____/_____/________							Firma
							________________________________

Ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la sottoscrizione dell’istanza  di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante _________________________________________________ (da non compilare se viene allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000)

								       L’incaricato
							__________________________________