marca da bollo di € 16,00 o numero identificativo per la trasmissione telematica

modello da compilare tassativamente in ogni sua parte,
a pena di rigetto per irricevibilitá

Servizio Ambiente Provincia di Asti
Pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it

OGGETTO: D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R - Domanda di nuova concessione / variante sostanziale / concessione in sanatoria di derivazione d'acqua.

Il sottoscritto ________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di _________________________________ del _______________________________________________________
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________

CHIEDE

•	la nuova concessione di derivazione d'acqua

•	la variante sostanziale alla concessione rilasciata da __________________ 
•	con provvedimento n. _____________ in data _____/_____/_______

•	la concessione di derivazione d'acqua in via di sanatoria per l'uso effettuato a decorrere dal _____/_____/_______

PER DERIVARE DA:

•	n. ___ opera/e di presa di acqua superficiale (Torrente ______________________________)

•	n. ___ opera/e di presa di acqua sotterranea tramite pozzo

•	n. ___ opera/e di presa di acqua sotterranea di sorgente

I QUANTITATIVI IDRICI COMPLESSIVI DI:

portata massima istantanea (Qmax):	_____ litri/secondo (l/s)
portata media annua (Qmed):		_____ litri secondo (l/s)
volume massimo annuo (Vmax):	_____ metri cubi (mc)
DI CUI:

Qmax _____ l/s dall'opera di presa n. ______ e Qmax _____ l/s dall'opera di presa n. _____
Qmed _____ l/s dall'opera di presa n. ______ e Qmed _____ l/s dall'opera di presa n. _____
Vmax _____ l/s dall'opera di presa n. ______ e Vmax _____ l/s dall'opera di presa n. _____

E DI CUI: 

ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc

A tale scopo dichiara che le caratteristiche della derivazione richiesta sono le seguenti:

Comune/i ove é ubicata l'opera di presa: ___________________________________ localitá _________________________
Comune ove é ubicata la restituzione delle acque: _______________________________
Intervallo di tempo in cui il prelievo viene esercitato: dal _____/_____/_________  al   _____/_____/_________
Descrizione delle regole operative del prelievo: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

•	per l'uso potabile: numero di abitanti serviti _________________________________________

•	per l'uso agricolo:		superficie irrigabile _______________ ettari
				incidenza percentuale principali colture in atto	___________________%
										___________________%
										___________________%
•	per l'uso energetico:		salto legale ____________ metri
				potenza nominale media annua ___________ Kw
				produzione media annua ___________ Gwh
				numero turbine _____________
				tipo turbine ______________________________
				potenza complessiva installata ___________________

•	per l'uso piscicolo:		media annua del peso vivo degli animali allevati ______________ tonnellate
				numero di vasche ___________
				capienza complessiva vasche ___________ metri cubi
•	per l'uso produzione di beni e servizi: descrizione modo di impiego dell'acqua nel processo produttivo _____________________________________________________________________________________________
       _____________________________________________________________________________________________
•	per l'uso riqualificazione di energia:	portata istantanea massima di pompaggio _______________ metri cubi/secondo
					dislivello tra quota max di regolazione dell'invaso superiore 
					e quota min. di regolazione dell'invaso inferiore _________________ metri
					potenza nominale media del pompaggio _______________________ Kw

•	per l'uso lavaggio inerti: descrizione tecniche utilizzate per il lavaggio __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	per l'uso zootecnico:	tipo di allevamento _________________________________________________
				numero di capi ____________________________________________________
				peso vivo _____________________ tonnellate

•	per l'uso civile e domestico:	descrizione dell’uso effettivo___________________________________________
Dichiara inoltre che (1)

□	l’intervento interessa il Corpo Idrico (CI) identificato nel PdGPo 2015 (elaborato 5), ai sensi della Direttiva 2000/60/CE, dal codice univoco: _____________pi; ad oggi caratterizzato, sulla base dei dati ufficiali della rete di monitoraggio regionale, da uno Stato Ecologico (SE) in classe: _____________ e da uno Stato Chimico (SC) in classe: _____________ .

□	l’intervento interessa un’asta fluviale non tipizzata e non inclusa all’interno di un CI identificato nel PdGPo 2015 e pertanto non classificata ai sensi della Direttiva 2000/60/CE.

In conformità a quanto previsto dall'art. 8 del D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R, come modificato dal Reg. 2/R/2015, e a quanto prescritto dalla “Direttiva Derivazioni” approvata con Deliberazione n. 8 del 17/12/2015 del Comitato Istituzionale di Autorità di Bacino del Fiume Po, allega alla presente istanza tutta la documentazione di cui all'Allegato A al citato D.P.G.R., dichiarando che la medesima è stata redatta in ottemperanza alle indicazioni contenute nel medesimo Allegato e nella citata “Direttiva Derivazioni”, impegnandosi, ove richiesto, a produrre tutte le integrazioni documentali che l'Amministrazione procedente riterrà necessarie ai fini del completo espletamento della procedura di legge.

Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000

lí _____/_____/________							Firma
							________________________________

Ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la sottoscrizione dell’istanza  di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante _________________________________________________ (da non compilare se viene allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000)

								       L’incaricato
							__________________________________

NOTE ESPLICATIVE:
(1) Da redigersi con specifico riferimento all’Elaborato 2 del PdGPo 2015 e alla “Direttiva Derivazioni” di Autorità di Bacino del Fiume Po di cui alla Deliberazione n. 8 del 17/12/2015, per la valutazione delle alterazioni idrologiche e idromorfologiche in relazione agli impatti della singola derivazione o del cumulo di derivazioni e con esplicito riferimento ai dati riportati all’Elaborato 12 del PdGPo 2015 (http://pianoacque.adbpo.it/direttiva/).

ELENCO ALLEGATI DOCUMENTALI (documentazione da presentarsi integralmente, a pena di rigetto per improcedibilitá. TUTTA LA DOCUMENTAZIONE PRODOTTA DEVE PERVENIRE IN FORMATO DIGITALE):

•	In caso di prelievi di acqua superficiale soggetti a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a 500.000 mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kW) senza opere fisse in alveo:

A1 - Relazione illustrativa;
A2 - Corografia;
A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A4 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche
A5 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua superficiale soggetti a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a 500.000 mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kW) con opere fisse in alveo:

A1 - Relazione tecnica;
A2 - Corografia;
A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A4 - Profili longitudinali e trasversali;
A5 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte;
A6 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche;
A7 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua superficiale non rientranti nelle categorie soggette a procedura semplificata:

A1 - Sintesi non tecnica (soltanto se Qmax richiesta maggiore/uguale a 100 l/s o a 50 l/s qualora la derivazione necessiti di autorizzazione allo scarico);
A2 - Relazione tecnica particolareggiata;
A3 - Corografia;
A4 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A5 - Profili longitudinali e trasversali;
A6 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte;
A7 - Piano finanziario delle opere progettate;
A8 - Cronoprogramma dei lavori;
A9 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche;
A10 - Studio di compatibilitá ambientale del prelievo, ove richiesto;
A11 - Piano di gestione e manutenzione delle opere;
A12 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea tramite pozzo:

A1 - Studio idrogeologico: n. 3 copie;
A2 - Progetto dell'opera di captazione: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo + n. 2 copie in caso di utilizzo potabile tramite acquedotto + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia  in caso di grande derivazione;
A3 - in caso di prelievo da falde profonde, relazione sulla indisponibilitá di risorse idriche alternative: n. 2 copie;
A4 - Scheda del catasto derivazioni idriche;
A5 - Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea di sorgente:

A1 - Studio idrogeologico;
A2 - Progetto dell'opera di captazione;
A3 - Scheda del catasto derivazioni idriche;
A4 - Acconto spese istruttorie.