marca da bollo di € 16,00 o numero identificativo per la trasmissione telematica

modello da compilare tassativamente in ogni sua parte,
a pena di rigetto per irricevibilitá								

Servizio Ambiente Provincia di Asti
Pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it

OGGETTO: D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R - Domanda di rinnovo della concessione di derivazione d'acqua rilasciata da ______________ con provvedimento n. _____________ in data _____/_____/_______

Il sottoscritto ________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di _________________________________ del _______________________________________________________
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________

CHIEDE

il rinnovo del provvedimento citato in oggetto, con il quale venne assentita la concessione di derivazione d'acqua da __________________ in misura di _____ litri/secondo massimi e di _____ litri/secondo medi ad uso ____________________, in scadenza al _____/_____/_________.

A tale proposito dichiara:
•	di chiedere il rinnovo della concessione negli stessi termini con cui essa venne rilasciata con il provvedimento sopra citato, precisando che il volume massimo annuo é pari a _______ metri cubi

•	di chiedere il rinnovo in misura parziale e nei termini di seguito specificati:
- opera di presa in Comune di ____________________ localitá __________________ 
- restituzione nel Torrente _________________ in Comune di ____________________ localitá _______________.
- quantitativi idrici complessivi pari a:
portata massima istantanea (Qmax):	_____ litri/secondo (l/s)
portata media annua (Qmed):		_____ litri secondo (l/s)
volume massimo annuo (Vmax):	_____ metri cubi (mc)
di cui: 
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso _____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
- intervallo di tempo in cui il prelievo viene esercitato: dal _____/_____/_________  al   _____/_____/_________
- descrizione delle regole operative del prelievo: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

In conformitá a quanto previsto dall'art. 8 del D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R, allega alla presente istanza la seguente documentazione di cui all'Allegato A al citato D.P.G.R., dichiarando che la medesima é stata redatta con i contenuti conformi alle indicazioni del medesimo Allegato, impegnandosi ove richiesto a produrre le integrazioni documentali che l'Amministrazione procedente riterrá necessarie ai fini dell'espletamento della procedura di legge:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000

lí _____/_____/________							Firma
							________________________________

Ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la sottoscrizione dell’istanza  di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante _________________________________________________ (da non compilare se viene allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000)

								       L’incaricato
							__________________________________

ELENCO ALLEGATI DOCUMENTALI (documentazione da presentarsi integralmente, a pena di rigetto per improcedibilitá. TUTTA LA DOCUMENTAZIONE PRODOTTA DEVE PERVENIRE IN FORMATO DIGITALE):

•	In caso di prelievi di acqua superficiale:

A1 - Relazione tecnica illustrativa che documenti il fabbisogno attuale nonché le modalitá di esercizio della derivazione e di rispetto degli obblighi di rilascio in alveo;
A2 - Piano di gestione e manutenzione delle opere;
A3 – Corografia;
A4 - Planimetria su Carta Tecnica Regionale in scala 1:10.000;
A5 - Profili longitudinali e trasversali;
A6 - Disegni particolareggiati;
A7 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea tramite pozzo:

A1 - Studio idrogeologico;
A2 - Relazione tecnico-illustrativa;
A3 - Stato di consistenza;
A4 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea di sorgente:

A1 - Studio idrogeologico;
A2 - Relazione tecnico illustrativa;
A3 - Stato di consistenza;
A4 – Acconto spese istruttorie.