modello da compilare tassativamente in ogni sua parte,

marca da bollo di € 16,00 o numero identificativo per la trasmissione telematica

a pena di rigetto per irricevibilitá								  

Servizio Ambiente Provincia di Asti
Pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it

OGGETTO: D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R, art. 31 - Domanda di trasferimento di utenza relativamente alla concessione di derivazione d'acqua rilasciata da ______________ con provvedimento n. _____________ in data _____/_____/_______

Il sottoscritto __________________________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di titolare della concessione di derivazione d'acqua citata in oggetto,
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________
e
Il sottoscritto __________________________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di soggetto subentrante,
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________

CHIEDONO

rispettivamente di cedere e di subentrare nella titolaritá della concessione citata in oggetto, per le motivazioni di seguito specificate: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

ed a tale scopo allegano:
1) l'atto traslativo della titolaritá delle opere (o del fondo in caso di uso agricolo) al soggetto subentrante;
2) il certificato di iscrizione dell'impresa subentrante presso la CCIAA corredato della dicitura antimafia.

lí ____/_____/________
Firma 						Firma
_______________________________                  _________________________________

Ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che le sottoscrizioni dell’istanza  di cui sopra sono state apposte in mia presenza dai dichiaranti identificati mediante _________________________________________________ (da non compilare se viene allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000)

								       L’incaricato
							__________________________________

Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000

lí _____/_____/________							Firma
							________________________________