marca da bollo di € 16,00 o numero identificativo per la trasmissione telematica

modello da compilare tassativamente in ogni sua parte,
a pena di rigetto per irricevibilitá								  marca da bollo

Servizio Ambiente Provincia di Asti
Pec: provincia.asti@cert.provincia.asti.it

OGGETTO: D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R - Domanda di variante a concessione di derivazione d'acqua 

Il sottoscritto ________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di _________________________________ del _______________________________________________________
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________

CHIEDE

la variante alla concessione di derivazione d'acqua da ___________________ rilasciata da _____________________ con provvedimento n. _____________ in data _____/_____/_______ con la quale venne assentita la portata massima di ______ litri/secondo e la portata media di ________ litri/secondo ad uso/i ______________________________________________.

Dichiara che per effetto della variante richiesta i termini di concessione risulteranno i seguenti:

QUANTITATIVI IDRICI COMPLESSIVI:

portata massima istantanea (Qmax):	_____ litri/secondo (l/s)
portata media annua (Qmed):		_____ litri secondo (l/s)
volume massimo annuo (Vmax):	_____ metri cubi (mc)

DI CUI:

Qmax _____ l/s dall'opera di presa n. ___ e Qmax _____ l/s dall'opera di presa n. ___
Qmed _____ l/s dall'opera di presa n. ___ e Qmed _____ l/s dall'opera di presa n. ___
Vmax _____ l/s dall'opera di presa n. ___ e Vmax _____ l/s dall'opera di presa n. ___

E DI CUI: 

ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc

In particolare la variante richiesta consiste in: __________________ (evidenziare in che modo le opere esistenti si modificano per effetto della realizzazione degli interventi proposti) _________________________________________
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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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In conformitá a quanto previsto dall'art. 8 del D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R, allega alla presente istanza la seguente documentazione di cui all'Allegato A al citato D.P.G.R., dichiarando che la medesima é stata redatta con i contenuti conformi alle indicazioni del medesimo Allegato, impegnandosi ove richiesto a produrre le integrazioni documentali che l'Amministrazione procedente riterrá necessarie ai fini dell'espletamento della procedura di legge:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000

lí _____/_____/________							Firma
							________________________________

Ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la sottoscrizione dell’istanza  di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante _________________________________________________ (da non compilare se viene allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000)

								       L’incaricato
							__________________________________

ELENCO ALLEGATI DOCUMENTALI (documentazione da presentarsi integralmente, a pena di rigetto per improcedibilitá. TUTTA LA DOCUMENTAZIONE PRODOTTA DEVE PERVENIRE IN FORMATO DIGITALE):

•	In caso di concessione di derivazione di acqua superficiale, con domanda di variante soggetta a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a 500.000 mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kW)

A1 - Relazione tecnica;
A2 - Corografia;
A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A4 - Profili longitudinali e trasversali;
A5 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte;
A6 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche;
A7 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di concessione di derivazione di acqua superficiale, con domanda di variante non rientrante nelle categorie soggette a procedura semplificata:

A1 - Sintesi non tecnica;
A2 - Relazione tecnica particolareggiata;
A3 - Corografia;
A4 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A5 - Profili longitudinali e trasversali;
A6 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte;
A7 - Piano finanziario delle opere progettate;
A8 - Cronoprogramma dei lavori;
A9 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche;
A10 - Studio di compatibilitá ambientale del prelievo, ove richiesto;
A11 - Piano di gestione e manutenzione delle opere;
A12 - Acconto spese istruttorie..

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea tramite pozzo o sorgente:

A1 - Studio idrogeologico (per quanto pertinente con il tipo di variante prevista);
A2 - Progetto dell'opera di captazione (per quanto pertinente con il tipo di variante prevista);
A3 - Scheda del catasto derivazioni idriche.
A4 - Acconto spese istruttorie.